Provinsi : …………………..
Kabupaten/Kota : ………………….
Kecamatan : ………………….
Kelurahan/Desa : ………………….
PKBM : ………………….
|
No.
|
Jenis Usaha
|
Tahun Mulai Berjalan
|
Nama Pengelola
|
Jum. aset
(bergerak dan tidak bergerak)
|
Kegiatan
|
Ket.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
………………………2010
Ketua Penyelenggara,
